Конъюнктивит – одно из наиболее распространенных офтальмологических заболеваний. Это воспаление слизистой оболочки глаза, вызванное вирусом, бактерией или аллергической реакцией, которое сопряжено с ощутимым дискомфортом и покраснением глаз. При первом визите пациента с этими характерными симптомами назначается антибиотик, глюкокортикостероид или НПВС. Повторный визит назначается через неделю – к этому времени терапия должна дать эффект. Если же при первом визите отмечается поражение роговицы, «отпускать» пациента на семь дней нельзя – производится мазок с конъюнктивы и посев с целью выявить кератоконъюнктивит. Если же ставится такой диагноз, специалист назначит антибиотик, нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) и восстановительный препарат, а кортикостероиды не применяются.
По словам Дмитрия Майчука, д.м.н., заведующего отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, схемы лечения этих заболеваний в настоящее время меняются. Это связано с наличием в арсенале офтальмологов «мягкого» стероида фторметолона и появлением в 2021 году комбинированного препарата с содержанием фторметолона и антибиотика тобрамицина. По словам эксперта, фторметолон – прорывное для российской офтальмологии средство, поскольку этот препарат действует намного мягче и переносится легче, чем широко применяемый стероид дексаметазон, а также может назначаться даже юным пациентам – с двухлетнего возраста.
Фторметолон может применяться как в лечении бактериального конъюнктивита (в монотерапии), так и в терапии конъюнктивита смешанной этиологии – сочетающего инфекционный и аллергический компонент и протекающего длительно. Во втором случае назначается фторметолон+тобрамицин на неделю и олопатадин в длительной перспективе – на срок до трех месяцев. При синдроме сухого глаза комбинация кортикостероида и антибиотика дополняется слезозаместителем. В этом случае преимущество фторметолона заключается в том, что он сохраняет муциновый слой и эффективно формирует слезную пленку, в отличие от дексаметозона, обладающего иссушающим действием. При аденовирусном конъюнктивите и кератоконъюнктивите кортикостероиды не могут использоваться на старте терапии, однако антисептик в этом случае все же необходим, чтобы исключить вторичное бактериальное инфицирование – при остаточном воспалении с десятого дня может назначаться фторметолон. «За последние три года компания «Сентисс» сделала очень мощный прорыв в плане смены препаратов. И это, естественно, ведет к изменению схем лечения, к которым мы привыкли и которые мы используем», – подытожил Д. Майчук.
Другое распространенное воспалительное заболевание глаз – увеит. Это воспаление сосудистой оболочки глаза занимает до 15% в структуре всех офтальмологических заболеваний[1]. Причиной увеита может стать инфекционный или системный процесс, причем воспаление может развиться в любой части сосудистой оболочки и распространиться на сетчатку и зрительный нерв. Распространенность этого заболевания может составлять до 50-100 случаев на 100 тысяч населения, при этом около 5-10% случаев возникают у детей[2].
Хронические увеиты встречаются чаще, чем острые, и составляют 50-60%[3]. При хроническом течении заболевания наиболее часто применяется терапия глюкокортикостероидами. При этом противовоспалительная и иммуносупрессивная активность препаратов этого класса разнится, поэтому при выборе терапии специалисту необходимо учитывать течение заболевания у конкретного пациента.
«Многие врачи боятся применять стероидные препараты длительно. Но надо помнить, что медицина – это всегда весы: либо мы убираем все лечение и рискуем возникновением тяжелого обострения с необратимыми осложнениями, либо пытаемся найти препарат, который будет сдерживать воспаление и при этом иметь минимальные побочные действия. При этом из них больше всего мы боимся повышения внутриглазного давления, поскольку оно может привести к необратимой атрофии зрительного нерва глаукомного генеза», – рассказала Елена Дроздова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО Южно-Уральского государственного медицинского университета МЗ РФ. Она отметила, что в случае, когда активность увеита умеренная или слабая, можно начинать лечение с назначения «мягкого» стероида фторметолона, а если отмечается интенсивное воспаление, врач может в качестве первого этапа назначить препарат на основе дексаметазона, а затем перевести пациента на фторметолон, поскольку он с меньшей вероятностью вызовет повышение внутриглазного давления.
Эксперт также осветила различия в ведении пациентов с рецидивирующим увеитом и синдромом отмены. Рецидивом считаются повторные случаи заболевания, возникающие спустя как минимум 3 месяца после лечения, в то время как синдромом отмены называют повторные эпизоды уже через 7-10 дней. По словам профессора Дроздовой, при синдроме отмены необходимо вернуться к стероидной терапии и увеличить ее объем как минимум в два раза, а отмену производить постепенно. Когда воспаление будет минимизировано, врач может назначить нестероидный противовоспалительный препарат, например, на основе бромфенака, еще на месяц. Эксперт подчеркнула, что такая схема позволяет получить максимум эффекта от препаратов обеих групп, добиваясь как устранения симптомов, так и более быстрого восстановления пациентов. Для профилактики же рецидивирующего увеита необходима системная терапия «исходного» заболевания – ревматологическое или противогерпетическое лечение, – поскольку вылечить хронический увеит только местной терапией, глазными каплями, не устранив первопричину, невозможно.
Другой актуальный вопрос современной офтальмологической практики – защита глазной поверхности и пролонгация гипотензивного эффекта офтальмологических операций.
Вадим Николаенко, д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПБГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», в своем докладе напомнил о том, что гипотензивные операции – единственный способ спасти зрительные функции у пациента, для которого перестали работать консервативные методы нормализации офтальмотонуса. Несмотря на появление новых инструментов, таких как глаукомные дренажи, шунты и клапаны, ведущим хирургическим методом в офтальмологии во всем мире остаются операции фильтрующего типа. Актуальная проблема при этом заключается в том, что создание и поддержание фильтрационной подушки невозможно без здоровой глазной поверхности. Это является предметом активной экспертной дискуссии, поскольку пациенты с глаукомой испытывают многолетнее интенсивное фармакологическое воздействие на ткани глазного яблока.
По мнению отечественных и зарубежных экспертов наиболее предпочтительной является трехкомпонентная терапия глаукомы – аналогами простагландина, бета-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы. При этом крайне важно наличие в составе препарата вспомогательных веществ, обеспечивающих высокую переносимость лекарственного средства и «сохранение» глазной поверхности.
Другой важный аспект – длительность терапии глаукомы. Результаты исследований свидетельствуют о том, что лечение в течение года уже приводит к ряду побочных эффектов, трехлетняя трехкомпонентная терапия удваивает риск неудачи хирургического лечения, а пролонгация ее до 6 лет повышает риск утраты фильтрации уже в 5 раз по сравнению с пациентами, которым была проведена операция сразу после выявления у них первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы. По данным профессора Николаенко, 6-7 лет – это точка невозврата, после которой очень тяжело обеспечить полный успех синустрабекулэктомии.
Актуальный механизм ведения пациентов с глаукомой включает следующие этапы:
· За месяц до операции назначается сберегающее глазную поверхность гипотензивное средство – бесконсервантное, содержащее карбомер и имеющее хороший водородный показатель, например, бринзоламид + тимолол. При встречающейся у 30% пациентов нечувствительности или гиперчувствительности к бета-блокаторам назначается адреномиметик, например, бримонидин. Поскольку важное место среди факторов риска утраты фильтрации занимает синдром сухого глаза, также назначаются препараты-слезозаменители. Согласно данным исследований, применение препаратов на основе фторметолона на протяжении месяца, предшествующего операции, в 3 раза уменьшает потребность в послеоперационных манипуляциях, направленных на сохранение фильтрации. При тяжелых симптомах и клинических признаках заболеваний глазной поверхности в пару к стероидной терапии назначается нестероидный противовоспалительный препарат, например, бромфенак, для достижения синергичного эффекта.
· После операции в течение минимум 6 недель назначается дексаметазон, оказывающий мощный противовоспалительный эффект, в первые 3 недели – сочетание дексаметазона с бромфенаком, а затем возможен переход на более щадящий стероид фторметолон.
«Основная проблема современной хирургии глаукомы – это плохое состояние глазной поверхности. И то, как мы лечим пациента на протяжении лет, а иногда – и десятилетия, это главный регулируемый фактор успеха гипотензивной операции, которая может случиться в жизни любого глаукомного пациента. Поэтому необходимо следующее: многолетнее грамотное щадящее лечение глаукомы, четкое определение времени, когда необходимо перейти к хирургическому этапу, грамотный выбор оперативного пособия и периоперационное – предоперационное и послеоперационное – сопровождение пациента», – подытожил профессор Николаенко.
[1] А.В. Бадимова. Особенности эпидемиологии заболеваемости и инвалидности в связи с болезнями органов зрения в России и за рубежом. http://naukamolod.rzgmu.ru/uploads/art/art490_d5c3c4.pdf
[2] Дроздова Е.А. Вопросы классификации и эпидемиологии увеитов // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 3. С. 155–159.
[3] Клинические рекомендации. Увеиты неинфекционные. Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» и Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»