Боевой стресс и боевая психическая травма

Боевой стресс и боевая психическая травма.

 Война оказывает многообразное воздействие на психику, личность и поведение военнослужащего. Для отдельных ее участников война является своеобразным «моментом истины, «главным событием жизни», постижением смысла своего бытия на Земле. Однако если можно так выразиться, война больше «специализируется» на том, чтобы ломать, а не созидать. К сожалению, человеческое существо весьма уязвимо перед мощными стресс-факторами войны (опасность, гибель товарищей, ранение, инвалидность, участие в жестоком насилии, уничтожение противника, новизна и неожиданность изменения событий, высочайшая ответственность, боль и др.).

Главной причиной, перманентно источающейся психопатогенности войны, является то, что в бою человек вынужден действовать вопреки своей природе, наперекор могучим инстинктам самосохранения, игнорируя потребности собственного организма, во имя надличностных, социальных целей и интересов.

Американский специалист по психологическим последствиям войны   Р. Габриэль отмечает: «История показывает, что как бы хорошо ни были подготовлены войска, какими бы слаженными ни были их действия, какими бы умелыми и знающими ни были их командиры, многие солдаты не выдерживают тех психологических нагрузок, которые наваливаются на них в ужасе боя», «находясь, длительное время на поле боя, невозможно не страдать от различных психологических расстройств».

Объемы таких расстройств приобретают поистине гигантские масштабы. В литературе неоднократно приводились данные о том, во время второй мировой войны только американские войска потеряли более 500 тысяч человек по причине боевых психических расстройств. Такого количества солдат хватило бы для укомплектования 50 пехотных дивизий. Эти дивизии могли бы изменить ход любой военной компании. Соотношение психогенных и физических потерь в войсках ХХ века постоянно "пульсировало", обнаруживая" общую тенденцию к росту. На рис.1 можно наблюдать динамику такого соотношения в армиях разных стран в военных событиях прошедшего столетия.

Из сказанного следует, что «война имеет свои пределы, главным из которых является способность человека сохранить ясность ума и способность трезво действовать, несмотря на весь ужас окружающей обстановки».

Для того чтобы выжить в боевой обстановке, человек должен перестроить все свое существо (уровень бдительности и активности, скорость реакций, стиль поведения, систему ценностей и отношений к окружающему, людям, себе и т.д.) в соответствии с ее требованиями. И такая перестройка, приспособление к режиму боевой жизнедеятельности, к стресс-факторам войны происходит с каждым ее участником. Это приспособление называется «боевым стрессом».

Под боевым стрессом принято понимать многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений.

Принято выделять срочную адаптацию военнослужащих к боевой обстановке как комплекс реакций, направленных на приспособление к непривычным стимулам боевых условий, и долговременную адаптацию, сопровождающуюся такими кардинальными изменениями психики и личности воина, которые позволяют выжить в экстремальной обстановке войны.

Боевой стресс можно сравнить с действиями гарнизона древней крепости. При получении сигнала о приближении врага, защитники крепости повышают бдительность, усиливают дозоры и составы дежурных сил, проверяют прочность стен, ворот и засовов, готовят к бою оружие и боеприпасы, запасы воды и продовольствия, устанавливают особый режим жизнедеятельности, правила поведения на время осады. При нападении противника они мобилизуют все силы на отпор ему. Многие крепости сражались, чуть ли не до последнего защитника.

 Боевой стресс – это процесс мобилизации всех имеющихся возможностей организма, иммунной, защитной, нервной, психической систем для преодоления жизнеопасной ситуации. У человека происходит изменение состава крови. Впрыскиваемые туда из желез внутренней секреции гормоны, вызывают у него тревогу, бдительность, агрессивность. Увеличивается объем легких, что позволяет доставлять больше кислорода к активно задействованным в работе органам. Сужение кровеносных сосудов ведет к повышению кровяного давления, усилению кровотока, перераспределяются схемы движения крови. У деятельностных личностей уменьшается ее доставка к внутренним органам и увеличивается – к сердцу, скелетным мышцам.

Внешне в боевой обстановке стресс проявляется в учащении пульса, дыхания, температуры тела военнослужащего, покраснении или побледнении кожных покровов, усилении потоотделения, высыхании во рту, треморе (дрожании мышц), изменении внешней активности (количества, частоты и амплитуды движений), учащении мочеиспускания, усилении тревоги и бдительности и др. Все перечисленные симптомы – это нормальные реакции человека на ненормальные обстоятельства боевой обстановки.

У лиц, принимающих длительное участие в боевых действиях, «закрепляется памятный след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное значение для выживания и выполнения поставленных задач». Среди них: восприятие окружающей среды как враждебной; гиперактивация внимания, тревожная настороженность; готовность к импульсивному защитному отреагированию на угрожающий стимул в виде укрытия, бегства, агрессии и физического уничтожения источника угрозы; сужение эмоционального диапазона, стремление к «уходу» от реальности и оценки ряда нравственных проблем; эффективное межличностное взаимодействие в микрогруппе, включающее способность к коллективной индукции; способность к моментальной полной мобилизации сил с последующей быстрой релаксацией; соответствующее экстремальному режиму психического функционирования нейровегетативное обеспечение. Адаптация к боевым условиям закрепляет в характере некоторых воинов повышенную ранимость, недоверчивость, отгороженность, разочарование и страх перед будущим, нарушение социальной коммуникации, склонность к агрессивному, саморазрушающему поведению и злоупотреблению наркосодержащими веществами. Кроме этого, у участников боевых действий, нередко, отмечается усиление тревожности, подавленности, чувства вины, повышенной чувствительности к несправедливости, «застревание» на негативных переживаниях и др.

В зависимости от вида воздействующего на организм стрессора, выделяют виды стресса . Если вновь обратиться к метафоре осажденной крепости, можно констатировать, что возможности ее защитников не безграничны. Запасы воды, продуктов, боеприпасов иссякают, погибших воинов заменить некем. Мощный удар противника, обманный маневр (типа «Троянского коня») или длительная, изнуряющая осада способны сломить волю физически истощенных защитников к сопротивлению. Исходы могут быть различными: уничтожение всех до последнего сопротивляющегося, подрыв крепости вместе с собой ее защитниками, сдача на милость победителю, предательство, заключение мирного договора с неприятелем и др.

Так же не безграничны физические и психологические возможности участников боевых действий. По мнению Ю.А. Александровского, Я. Агреля и Л. Люнгберга, каждый человек обладает определенным адаптационным потенциалом или психологическим ресурсом, позволяющим преодолевать стресс-факторы определенной интенсивности. Если сила или продолжительность неблагоприятных внешних воздействий превысит индивидуальные приспособительные возможности человека, происходит «слом адаптационного барьера» и его психическое травмирование. В этом случае говорят, что человек получил психическую травму.

Боевая психическая травма – возникающее вследствие воздействия боевых стресс-факторов патологическое состояние центральной нервной системы, обусловливающее регулирование поведения пострадавшего посредством патофизиологических механизмов. В результате психотравмирования происходит накопление изменений в структурах ЦНС, нарастание специфической личностной дисгармонии и готовности к психопатологическому синдромообразованию.

Таким образом, боевой стресс бывает конструктивным, мобилизующим, способствующим сохранению организма, целостности личности, и деструктивным, травмирующим, разрушающим организм и нервную систему.

Однако закономерно возникает вопрос, почему одно и то же событие у одних военнослужащих вызывает психотравму, а у других – нет. Ответ на этот вопрос волнует психологов давно. Наиболее четкий ответ на него, по нашему мнению, дает этиологическая мультифакторная концепция стресса А. Мэркера. Ее автор выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к психотравматизации:

1.Свойства травмирующих факторов: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность.

2. Отсутствие защитных факторов: способность к осмыслению происходящего; сформированные механизмы совладания; социальная поддержка.

3. Наличие факторов риска: возраст; отрицательный прошлый опыт, наличие психических расстройств в анамнезе; низкий социоэкономический опыт.

Практика показывает, что отсутствие хотя бы одного из перечисленных факторов многократно снижает возможность психотрамирования военнослужащих.

Учитывая это обстоятельство, считается, что человек пережил травматическое событие, если выполняются одновременно два условия:

1. Человек пережил или наблюдал одно или более событий, в которых с ним или с другими людьми произошло следующее: возникла угроза смерти, потенциальная или реальная; смерть другого человека; серьезное ранение или угроза получения инвалидности.

2. Человек реагировал на это интенсивным страхом и чувством беспомощности.

Связанные с боевой психической травмой функциональные нарушения (боевые стрессовые расстройства) включают различные состояния дезинтеграции психической деятельности предпатологического, патологического, в том числе и нозологического (уровня болезни) спектра.

Ю.А. Александровский выделяет две группы возможных реакций и состояний людей при жизнеопасных ситуациях: а) с непсихотической симптоматикой - непатологические (физиологические) реакции, психогенные патологические реакции, психогенные невротические состояния;   б) с психотическими расстройствами (острые и затяжные реактивные психозы). По существу здесь перечислены возможные уровни патологизации психики

К непатологическим (физиологическим) невротическим явлениям относятся реакции на боевой стресс (адаптационные реакции). Они проявляются в повышенной эмоциональной напряженности и психомоторных изменениях, вызванных страхом (множество нецелесообразных движений; беспорядочное, бесцельное метание; ступорозное обездвижение; отрывистая, несвязная речь). К названным симптомам прибавляются такие вегетативные реакции, как учащенное мочеиспускание, дисфункция желудка и кишечника; тошнота, головокружение, ознобоподобный тремор; изменение пигментации кожных покровов; ощущение нехватки воздуха, чувство удушья; ощущение сильной физической слабости, жара или холода и др.

Психогенные патологические реакции проявляются в симптомах астенического, депрессивного, истерического и других синдромов. Основным показателем того, что наблюдаемая симптоматика отражает непсихотический уровень травматизации военнослужащего, является сохранение им в достаточной степени критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности.

Расстройства психотического уровня  в воинских частях крайне редки. Они характеризуются тем, что у пострадавших отмечаются выраженные нарушения психической деятельности, лишающие их возможности правильно (неискаженно) отражать происходящее, и имеет место полная утрата работоспособности. Как правило, военнослужащие с психическими расстройствами такого уровня получают помощь в специализированных медицинских учреждениях психиатрического профиля. В связи с этим в данной работе вопросы оказания психологической помощи пострадавшим с таким диагнозом не рассматриваются.

Ранение и инвалидность являются мощными факторами психической травматизации. Они оказывают существенное влияние на изменение Я-концепции личности и, в первую очередь, физического «Я» человека и «Я» реального. Поврежденный орган человека до конца жизни будет напоминать ему об одном из самых трагических событий в жизни. О такой травме невозможно забыть, даже если использовать самые эффективные психотехники. Существенной трансформации у инвалидов подвергается «Я» идеальное. Оно как бы уменьшается в размерах, вмещает гораздо меньший временной отрезок, чем он был до травмы. Существенно меняется содержание «Я» зеркального. Человеку кажется, что все «сверлят» глазами травмированную часть тела, рассматривают его исключительно как калеку, сторонятся, брезгуют. В результате может иметь место снижение самоценности личности, психологический уход человека в прошлое, утрата ощущения настоящего и девальвация ценности будущего. Эта тенденция отмечалась  у 70% инвалидов войны, обследованных в процессе социально-психологического тренинга в рамках реабилитационной акции «Память и милосердие» в Центре медицинской реабилитации «Русь» в ноябре 2002 года .   По масштабам прошлое ветерана многократно превосходит настоящее и будущее вместе взятые. Именно в прошлом произошли наиболее важные жизненные события (поступление на военную службу, женитьба, боевая травма, покупка автомобиля). Настоящее – лишено значимых событий. Будущее не прогнозируется даже в фантазиях. Так видит свой жизненный путь инвалид войны (ампутация ног) в свои 26 лет.

Не менее драматична «линия жизни» другого ветерана войны, дважды принимавшего участие в боевых действиях, получившего ранение в ногу и контузию (см. рис. 4).

Глядя на рисунок, создается впечатление, что жизнь ветерана в его 28 лет осталась в далеком прошлом, что им не прогнозируются простые жизненные события будущего (образование детей, повышение собственной квалификации, интересные поездки, продвижение по службе, улучшение жилищных условий и др.).

Раненные и инвалиды неохотно вступают в контакт с окружающими до тех пор, пока не перестают чувствовать себя «не такими как все». Однако образ жизнедеятельности физически здоровых людей практически на каждом шагу содержит своеобразные «закладки», указывающие на «нетаковость» инвалидов: лифты, не вмещающие инвалидные коляски; отсутствие аппарелей для входа в помещения и транспорт; нехватка транспортных средств для самостоятельного передвижения; отсутствие приборов и устройств для облегчения жизнеобеспечения в квартире и др.

Особенно психотравматогенным обстоятельством является отсутствие у большинства инвалидов возможности достойно трудиться и материально обеспечивать свое существование.

У ветеранов, имеющих боевые ранения, также на всю жизнь остается своеобразный «якорь» (след раны), случайная актуализация которого психологически возвращает его в травмирующую ситуацию.

Все это накладывает специфический отпечаток на проявление психологических последствий у инвалидов войны и раненых.

Психологическая характеристика посттравматического стрессового расстройства

Психологические изменения у ветеранов войны могут наблюдаться в виде отдельных разрозненных симптомов, в виде более или менее взаимосвязанных проявлений и в виде синдрома – посттравматического стрессового расстройства.

Психика людей, перестроенная под потребности боя, оказывается неприспособленной к мирной обстановке, к стандартным ценностям общества, к оценке мирными гражданами пережитых ветераном военных событий и др. В этой связи появляются возможности как дополнительной психотравматизации ветеранов, так и порождения у них неприятия существующих социальных ценностей, развития асоциальных форм поведения и др. Об этом говорят данные, полученные нами на материале опроса 180 участников  боевых действий. В эмоциональной сфере военнослужащих, вернувшихся из района локального военного конфликта, преобладают крайне противоречивые переживания. Ощущение того, что их просто «подставили», «использовали» для достижения политических, экономических, криминальных и иных целей, было характерно для американцев-ветеранов Вьетнама, для участников боевых действий в Афганистане после 1985 года, для ветеранов чеченского военного конфликта.

Это стало следствием того, что во всех перечисленных случаях военнослужащие, возвращавшиеся с полей сражений, были оставлены наедине с собой, а вскоре попросту забыты. Один из великих принципов морально здорового общества гласит: «Как бы не закончилась война - победой или поражением, – солдата достойно должны встретить свой народ, свои руководители, своя семья. Этот принцип не был учтен. Тысячи военнослужащих, первоначально нуждавшиеся в обычном одобрении, понимании, поддержке окружающих и не дождавшиеся этого, до сих пор пополняют ряды психотравматиков.

Наличие в профиле переживаний ветеранов желания вновь участвовать в военных событиях, ненависти к противнику, навязчивых военных воспоминаний, ночных кошмаров и агрессивности прямо указывает на симптоматику посттравматического стрессового расстройства. А сосуществование таких противоречивых тенденций как чувство честно выполненного долга и ощущение, что тебя предали, непонимание того, ради чего воины жертвовали жизнью, является основой для разрушительных внутриличностных конфликтов и их вторичной психотравматизации.

Наличие в профиле переживаний ветеранов желания вновь участвовать в военных событиях, ненависти к противнику, навязчивых военных воспоминаний, ночных кошмаров и агрессивности прямо указывает на симптоматику посттравматического стрессового расстройства. А сосуществование таких противоречивых тенденций как чувство честно выполненного долга и ощущение, что тебя предали, непонимание того, ради чего воины жертвовали жизнью, является основой для разрушительных внутриличностных конфликтов и их вторичной психотравматизации.

Наблюдение за поведением ветеранов локальных военных конфликтов и беседы с ними показывают, что сформировавшийся у них в боевой обстановке комплекс личностных изменений порой трансформируется в своеобразный комплекс «военизированной психики», для которого характерны специфические феномены в потребностной сфере, в области ценностных ориентаций и социального взаимодействия военнослужащих. Так, вследствие имеющего место упрощения когнитивной сферы участников экстремальной деятельности у них отмечается усиление жесткости, бескомпромиссности и ригидности нравственных ориентиров. Нередко проявляется стремление переделать гражданскую жизнь по негласным законам человеческих отношений военного времени. 

При возвращении в  мирную  обстановку  у ветеранов боевых действий актуализируется целый ряд потребностей. Эти потребности носят универсальный характер, однако, в данном случае, они имеют чрезвычайную степень выраженности.

Во-первых, у большинства участников боевых действий отмечается ярко выраженное желание быть понятым. Они хотят иметь в контакте с окружающими такую обратную связь, которая бы явно подтверждала, что они сражались за правое дело, что их участие в жестоком насилии нравственно оправданно и социально полезно. По существу речь идет о действии такого механизма психологической защиты человека, как рационализация, позволяющего военнослужащему преодолеть комплекс вины, оправдаться перед самим собой, своей совестью, сделать воспоминания об агрессивных и жестких поступках менее травмирующими.

Во-вторых, в психологической картине переживаний участников боевых действий отмечается потребность быть социально признанными. Естественное желание человека быть личностью, получить высокую оценку своих личных усилий, действий у людей, возвращающихся в мирную жизнь, приобретает особое значение. При этом справедливо считается, что достойными общественного признания являются не только героические поступки, но и внутренние победы человека над собой, уже само то, что военнослужащий не струсил, не дезертировал, не симулировал и т.д. Наблюдается желание, чтобы факт положительной оценки стал известен широкому кругу людей, сослуживцам, членам семьи. 

В-третьих, важной тенденцией, характеризующей психическое состояние участников боевых событий, является стремление быть принятым в систему социальных связей и отношений мирной жизни с более высоким, чем прежде, социальным статусом. Это объяснятся тем, что дело, которое они делали «там», социально более значимо, чем-то, которым занимались военнослужащие, оставшиеся в местах постоянной дислокации частей. На основании этого участники боевых действий ожидают особого отношения к себе со стороны окружающих. В противном случае возникают различного рода синдромы по типу «чеченского», когда со стороны участников боевых действий проявляется агрессивное отношение к сослуживцам, не получившим боевого опыта.

В-четвертых, нередко у людей, возвращающихся из зоны боевых действий локального венного конфликта, наблюдается своеобразное «ошеломление» при столкновениях с реальностями мирной жизни. Им трудно свыкнуться с мыслью, что в то время, когда они рисковали жизнью, в стране, в армии ничего не изменилось, общество вообще не заметило их отсутствия. Более того, оказывается, не все люди разделяют их взгляды на цели, характер и способы ведения войны. Это может вызвать состояние психического шока, привести к серьезным психическим расстройствам у ветеранов войны, сформировать у них ощущение враждебности социального окружения.

В-пятых, существенной психологической характеристикой участников локальных военных конфликтов является снижение порогов чувствительности к социальным воздействиям. С психологической точки зрения, они становятся как бы особенно обнаженными, ранимыми.

В том случае, если перечисленные тенденции и особенности психической жизни ветеранов войны не учитываются в работе с ними, создаются предпосылки для возникновения сложных психологических и социальных последствий. Вместе с отчаянием, фрустрацией, апатией у военнослужащих могут развиваться личностные трансформации, складываться искаженная, патологическая картина мира, формироваться агрессивное, конфликтное поведение. Неподготовленное, стихийное столкновение участников локальных военных конфликтов с реалиями мирной жизни чревато усилением их психотравматизации и манифестаций посттравматических стрессовых расстройств.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – отсроченная по времени психопатологическая комплексная реакция на психотравматическое событие, оформившаяся в целостный синдром.

Относительно необходимости выделения целостного синдрома, его симтомокомплексов и симптомов на протяжении длительного времени идут научные споры между представителями различных специальностей (медики, психологи, социальные работники и др.) и между различными научными школами в самой психологии. Однако в последнее время ПТСР описаны как синдром и отдельная психодиагностическая категория в ряде авторитетных классификаторов болезней, что дает основания для рассмотрения его в качестве целостного, комплексного образования.

Впервые официально вопрос о необходимости выделения целостного синдрома, называемого «посттравматическое стрессовое расстройство», был поставлен в США в 1980 году. Именно тогда в публикацию третьего издания американского классификационного стандарта, подготовленного Американской психиатрической ассоциацией, DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) был внесен раздел, содержащий описание критериев для диагностики нарушений и расстройств, вызванных психотравмирующими обстоятельствами, выходящими за рамки обычного человеческого общества. Этот раздел уточнен и сохранен в новой редакции стандарта DSM-IV (код F43.1) в 1994 году. В этом же году аналогичный раздел появился и в Международном классификаторе болезней МКБ –10 (код. 309.81). Несмотря на то, что ПТСР формально является психическим заболеванием, его изучение, диагностика, и психотерапия относятся к компетенции клинического психолога. 

Принятие решений об официальной фиксации данного синдрома в международных и национальных классификаторах заболеваний обусловлено широким распространением ПТСР. В различных источниках приводятся данные, что на протяжении жизни ПТСР страдают около 1% населения, а до 15% людей после тяжелых травм могут испытывать отдельные симптомы этого заболевания. 

В целом ряде исследований констатируется, что посттравматические стрессовые расстройства составляют от 10 до 50% всех медицинских последствий боевых событий. Ими, по сей день, страдают 29-45% ветеранов второй мировой войны, 25-30% американских ветеранов вьетнамской войны. Среди лиц, получивших ранения, ПТСР достигают 42%. 18,6% участников боевых действий в Афганистане испытывают на себе действие этого синдрома. Из них хронически больными являются 41,7 %, инвалидами 56,2%.

По оценкам П.А.Корчемного, в течение ближайших лет более 10 000 участников боевых действий в Чечне будут иметь явные проблемы с психикой. По прогнозам других специалистов, посттравматические проявления сохранятся в течение продолжительного времени у 25% лиц из этой категории. По данным исследования американских ветеранов войны во Вьетнаме, проведенного в 1988 году, у 15,2% из них наблюдались выраженные ПТСР, а еще у 11,1% отмечались отдельные симптомы таких расстройств. Среди этих лиц в 5 раз возрастал риск остаться безработными, около 70% из них хотя бы один раз развелись с супругами, у 35% отмечены родительские проблемы, у 47,3% - крайние формы изоляции от людей, у 40% - выраженная враждебность к окружающим. 36,8% представителей этой социальной группы совершают более 6 актов насилия в год, 50% были арестованы и посажены в тюрьму (в том числе 34,2% - более одного раза).

По другим данным, примерно у 25% американских ветеранов Вьетнама отмечается развитие неблагоприятных личностных изменений после полученной психотравмы. К началу 1990-х гг. около 100 000 ветеранов этой войны покончили жизнь самоубийством. 40 000 ведут замкнутый, почти аутичный, образ жизни. Среди раненых и инвалидов войны процент лиц с ПТСР превышает 42%, тогда как среди физически здоровых ветеранов войны их 10-20%. 56% людей, переживших тяжелые боевые события, умирали и были больны в возрасте до 65 лет.

Менее драматичная, но весьма схожая картина наблюдается в социальном функционировании ветеранов военных конфликтов в нашей стране.

Важнейшими клиническими симптомами ПТСР, согласно DSM-IV, являются:

I.Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.

2.Повторяющиеся тяжелые сны о событии.

3. Тяжелые действия или ощущения, как если бы травматическое событие переживалось вновь (включает ощущения «оживления» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды –«флэшбэк-эффекты», включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).

4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.

5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

II. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing-блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.

1.Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

4. Заметно сниженный интерес или неучастие в ранее значимых видах деятельности.

5.Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей.

6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

III. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию, по крайней мере, двух из ниже перечисленных симптомов.

1.     Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).

2.     Раздражительность или вспышки гнева.

3.     Затруднения с сосредоточением внимания.

4.     Повышенный уровень встревоженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.

5.     Гипертрофированная реакция испуга.

Обязательным условием для диагностики ПТСР является установление длительности протекания расстройства. ПТСР диагностируется лишь в том случае, когда продолжительность проявления описанных выше симптомов составляет не менее 1 месяца.

Не менее важным условием для вынесения диагноза является то обстоятельство, что расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Сегодня имеются различные подходы к выделению типов ПТСР. Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. дают следующую классификацию ПТСР: острое – симптомы сохраняются менее 3 месяцев; хроническое – симптомы сохраняются 3 и более месяцев; отсроченное – симптомы возникают, по меньшей мере, через 6 месяцев после психотравматизации. В отдельных случаях ПТСР протекают в течение многих лет и переходят в хроническое изменение личности. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Маликов Ю.К., Саламатов В.Е. выделяют виды ПТСР: острые – симптомы возникают в пределах 6 месяцев после травмы и сохраняются не боле 6 месяцев; хронические – симптомы проявляются после 6 месяцев и продолжаются более 6 месяцев; отсроченные – проявляются после скрытого периода (месяцы, годы) и продолжаются более 6 месяцев.

Кроме этого некоторые авторы выделяют так называемые вторичные признаки ПТСР. К ним относят: алкогольную, медикаментозную или наркотическую зависимость; склонность к суицидальным мыслям и попыткам; депрессия; заболевания сердечно-сосудистой системы; боли различной этиологии, сексуальные дисфункции, девиантное поведение и др.

Таким образом, психологические последствия участия в боевых действиях многообразны по содержанию, форме и динамике проявления. Закрепляясь в личностных структурах и поведении ветеранов, они определяют их поведение много лет спустя после окончания участия в военных событиях. Негативные последствия психотравмы, интегрируясь в целостный симптом, образуют клиническую картину посттравматического стрессового расстройства – патологического психического расстройства.

Методики диагностики посттравматических стрессовых расстройств 

Начальным моментом оказания психологической помощи ветеранам войны является диагностика вида и уровня психологических последствий его участия в войне. На сегодняшний день разработано большое число диагностических методик, с помощью которых можно выявлять и оценивать ПТСР. Среди них наиболее известными являются:

-        Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД) и Шкала для клинической диагностики ПТСР

-        Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС)

-        Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (военный вариант)

-        Миннесотский многофакторный личностный опросник

-        Опросник травматического стресса И.О. Котенева

-        Шкала оценки интенсивности боевого опыта

   -   Краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР (Б. Харт)

Кроме этого для изучения ПТС применяются методики, разработанные в интересах диагностики отдельных психических феноменов, составляющих общую картину синдрома:

-   Тест психиатрической оценки Эндикотта и Шпицера

-   Опросник Гилера

-        Шкала SSS

-        Опросник Вильсона и Крауса

-        Опросник личностной и ситуационной тревожности Спилбергера-Ханина

-        Опросник депрессивности Бека

-        Опросник выраженности психопатологической симптоматики (шкала Дерогатиса)

-        Методика структурированного опроса участников психотравмирующих событий (Долгополова С.В.);

-        Опросник жизненных событий (Хохловой Н.Г.);

-        Методика оценки уровня психологического дистресса в экстремальных условиях служебной деятельности (И.О. Котенева).

Наибольшее распространение из числа перечисленных методик в психодиагностической работе с ветеранами, страдающими ПТСР, находят структурированное клиническое диагностическое интервью, применяемое совместно с клинической диагностической шкалой; Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС), Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (военный вариант) и др. Учитывая широкую представленность диагностических методик в литературе и их доступность, подробное описание их в данной работе не имеет смысла.

Задачи, методы и принципы психологической реабилитации раненых и инвалидов войны 

Перед обществом, встречающим своих солдат с войны, остро встают очень важные и неотложные вопросы.

Во-первых, каким образом вернуть обществу полноценных в психологическом и нравственном отношении граждан, защитить общество от разгула агрессии и неконтролируемой спонтанной воинственности.

Во-вторых, как уберечь ветеранов войны, по существу людей с «обнаженной», незащищенной психикой от травмирующего воздействия жестокой мирной жизни.

В-третьих, как поддержать веру потенциальных защитников Родины в ее способность заботиться о своих лучших сыновьях.

Ответы на эти вопросы напрямую связаны с проблемой психологической реабилитации участников боевых действий.

Анализ литературных источников и документов показывает, что сегодня имеют место несколько позиций, по-разному трактующих сущность, объектную область, содержание, этапы психологической реабилитации, а также соотнесенность этого понятия с другими базовыми категориями психологического вспомоществования "человеку-воюющему".

Представляется крайне необходимым выработать научные положения, сопряженные с опытом развития концепции психологического обеспечения боевых действий войск, которые могут составить элемент методологического фундамента теории и практики психологической реабилитации участников боевых действий. Это следующие положения:

Необходимость психологической реабилитации вытекает из гуманистического отношения к человеку, рискующему собственным здоровьем и жизнью ради государственных интересов. В табл.1. показано, что гипотетически могут иметь место три подхода к оценке воина: отношение к нему как к «расходному материалу", как к «средству» и как к «ценности».

«Расходный материал» по определению «вводиться» в дело и исчезает в самом технологическом процессе. Единственное требование к нему - на каком-то цикле технологического процесса обеспечить его непрерывность. При таком подходе к человеку можно ограничиться исключительно приданием ему необходимых психических кондиций в процессе психологической подготовки.

«Средство» является уже одним из основных элементов и факторов достижения цели. В отличие от «расходного материала» оно многоразово и требует ухода, сбережения. При отношении к воину как к «средству» кроме психологической подготовки требуется и своеобразный «психологический регламент» в виде хорошо скоординированной психологической поддержки и помощи, нацеленных на расширение психологических возможностей воинов, сохранение их психического здоровья, повышение боевой эффективности.

«Ценностное» отношение к человеку предполагает признание в нем средоточия целей и интересов, высшего достояния общества и государства. При таком подходе, вовлечение человека в войну априори предполагает наличие специальных усилий государства по сохранению его психического здоровья, по его возвращению в общество, оказание помощи во встраивании в систему связей и отношений мирного времени.

Таким образом, потребность в психологической реабилитации участников боевых действий осознается и начинает реализовываться обществом лишь тогда, когда в общественном сознании формируется «ценностное» отношение к личности воина. Похоже, Россия вплотную подошла к такому пониманию.

        Важным методологическим моментом является установление видо- родовых отношений понятия «психологическая реабилитация» с другими родственными категориями, и, прежде всего, с такими как «психологическая помощь» и «социально-психологическая реадаптация».

По нашему мнению, под психологической помощью следует понимать любую целенаправленную активность человека направленную на расширение психологических возможностей другого человека в его личностном и социальном функционировании. Диапазон форм психологической помощи предельно широк и включает: простое соприсутствие, порождающее эффект фасилитации; сообщение полезной информации; психическое заражение; демонстрация эффективных моделей поведения; обучение; стимуляция; консультирование; психотерапия и др.

Помощь может оказываться до начала, во время выполнения боевой деятельности и после нее. Таким образом, «психологическая помощь» – это наиболее широкое из сравниваемых понятие.

Психологическая реабилитация, безусловно, разновидность психологической помощи в той части, в которой она нацеливается на восстановление утраченных (нарушенных) психических возможностей и здоровья.

Под социально-психологической реадаптацией понимается процесс организованного, постепенного психологического возвращения участников боевых действий с войны и бесконфликтного, нетравмирующего «встраивания» их с систему социальных связей и отношений мирного времени.

Социально-психологическая реадаптация осуществляется со всеми участниками боевых действий в целях профилактики развития у них посттравматических стрессовых расстройств, дезадаптации, конфликтов с окружающими.

Социально-психологическая реадаптация включает:

 · специальный период жизнедеятельности частей и подразделений, своеобразный «психологический карантин» («психологическую дезинфекцию»)

· создание реадаптирующей среды вокруг ветеранов боевых действий в семье, подразделении, части

· выявление ветеранов с симптомами ПТСР и проведение с ними мероприятий психологической реабилитации

Психологический карантин:

Целью деятельности командиров, заместителей по воспитательной работе, военных психологов и медиков на этапе «карантина» является удовлетворение естественных потребностей участников боевых событий в понимании, признании, престиже, снятие психической напряженности и психологическая подготовка их к мирным условиям жизнедеятельности

«Карантин» предполагает:

· тщательный разбор боевых действий личного состава, по возможности положительная оценка вклада каждого военнослужащего в решение боевых задач

· вовлечение военнослужащих в динамичную, нескучную и несложную деятельность

· организация специальной психологической подготовки к жизни и деятельности в мирных условиях.

· выявления военнослужащих, получивших боевые психические травмы, и  оказания им психологической помощи

· постепенное вовлечение людей с «мирной» психикой в контакты с ветеранами боевых действий.

Создание реадаптирующей среды:

* Достойная встреча участников боевых действий

* Публичное признание социальной значимости их участия в боевых действиях

* Признание их нового, более высокого социального статуса

*Понимание специфических ценностей боевого братства, особенностей психических реакций и поведения ветеранов

* Вовлечение ветеранов в активную общественную работу

* Создание условий для поддержания благоприятной психологической атмосферы в семье

* Раннее выявление, быстрое и позитивное разрешение межличностных конфликтов с участием ветеранов

* Постепенное «стирание» социальной стратификации по критерию участия в боевых действиях

В процесс социально-психологической реадаптации психологическая реабилитация входит как составляющая часть, касающаяся помощи лицам с симптомами психических дисгармоний.

Однако психологическая реабилитация может выступать и как самостоятельная деятельность, направленная на восстановление психических функций, боевых возможностей и личностных качеств участников боевых действий, получивших боевую психологическую травму, в интересах быстрого возвращения их в боевой строй.

Таким образом, под психологической реабилитацией целесообразно понимать деятельность, осуществляемую субъектами психологической работы, направленную на восстановление психических функций, личностных свойств и системы отношений личности военнослужащего, позволяющие ему успешно решать боевые задачи и функционировать в мирном социуме. То есть ее объектом являются лица, получившие боевую психическую травму, которая проявляется остро или отсрочена во времени.

Важным моментом понимания сущности психологической реабилитации является выявление ее соотношения с родственными видами деятельности. Представляется эвристичной позиция, при которой она рассматривается как составной элемент целостного реабилитационного комплекса, включающего реабилитацию медицинскую, профессиональную, социальную и психологическую.

При этом на границе взаимодействия с этими видами реабилитации возникают области их переплетения, взаимного проникновения, дающие возможность говорить о «медико-психологической», «профессионально-психологической», «социально-психологической реабилитации».

Медико-психологическая реабилитация предполагает мобилизацию психологических возможностей военнослужащих в преодолении последствий ранений, травм, инвалидизации, купирование болевых ощущений, психологическую подготовку пострадавших к операциям и в послеоперационный период.

Профессионально-психологическая реабилитация направляется на быстрое восстановление профессионально-важных качеств раненых, психотравмированных военнослужащих и инвалидов военных действий; их профессиональную переориентацию и переподготовку, трудоустройство и профессиональную адаптацию; снятие усталости и восстановление физической работоспособности.

Социально-психологическая реабилитация ориентируется на создание вокруг ветеранов боевых действий реабилитирующей социальной среды. Наряду с реализацией принципа безбарьерной архитектуры в градостроительстве и транспорте (бордюры, аппарели, лифты и др.) должен быть реализован принцип "безбарьерных" отношений для инвалидов в обществе.

В общественном сознании необходимо формировать образ инвалида с реальными перспективами в карьере, в динамике социального статуса.

Собственно психологическая реабилитация решает широкий круг задач психологической помощи участниками боевых действий. И, прежде всего, таких как:

1.      Нормализация психического состояния.

2.      Восстановление нарушенных (утраченных) психических функций.

3.      Гармонизация Я-образа ветеранов войны со сложившейся социально-личностной ситуацией (ранение, инвалидизация и др.).

4.      Оказание помощи в установлении конструктивных отношений с референтными личностями и группами и др.

Таким образом, по существу целью психологической реабилитации ставиться восстановление психического здоровья и эффективного социального поведения.

Важное положение, определяющее действенность психологической реабилитации связано с констатацией основных принципов ее осуществления. Исследователи выделяют ряд таких принципов. В целом, соглашаясь с их перечнем, мы хотели бы особое внимание обратить на принцип превентивности.

Его реализация предполагает априорное «закладывание», «встраивание» в систему жизнедеятельности войск таких элементов, которые бы в случае необходимости автоматически срабатывали бы, предупреждая развитие БПТ.

Пытаясь реализовать этот принцип, руководство армии США в 80-е гг. ввело в армейских подразделениях систему так называемой «товарищеской взаимопомощи». Суть ее состоит в том, что все военнослужащие от рядового до генерала обучаются методам экстренной визуальной диагностики чрезмерных эмоциональных переживаний и оказания им психологической поддержки.

Как известно, сегодня существует несколько самостоятельных моделей боевой психотравматизации: информационная, когнитивная, психофизиологическая, биохимическая, поведенческая. В последнее время все большей популярностью пользуется социально-психологическая модель, в соответствии с которой предполагается, что по существу любой боевой стресс-фактор может быть успешно преодолен человеком, если он получает действенную социальную поддержку. Другими словами самым эффективным антитравматическим средством и лучшим психотерапевтом является сослуживец и воинский коллектив. Опыт Советской Армии, в которой в годы ВОВ доминировали отношения дружбы и войскового товарищества, убедительно подтверждает верность этого положения

Другими общеизвестными принципами психологической реабилитации участников боевых действий являются принцип неотложности («минуты года берегут»), принцип приближения реабилитационных учреждений к линии фронта (для лиц, возвращаемых в боевой строй), принцип простоты мероприятий (доступность для самих военнослужащих, командиров, офицеров органов ВР), принцип преемственности и индивидуализации мероприятий и др.

Принципиальная схема и методы психологической реабилитации инвалидов войны и раненых

Согласно существующим представлениям комплекс реабилитационных мероприятий, в том числе психологической реабилитации, осуществляется на госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах. Содержание этих этапов подробно пописано в соответствующих документах, рекомендациях, наставлениях.

Опыт осуществления психологической реабилитации ветеранов войны с ПТСР позволил выделить своеобразную «траекторию» осуществления психореабилитационных мероприятий. Соглашаясь с Нечипоренко В.В., Литвинцевым С.В., Снедковым Е.В., Маликовым Ю.К. и Саламатовым В.Е., мы считаем целесообразным обеспечивать следующую этапность проведения реабилитации с инвалидами войны (см. табл. 2).

Логика такого подхода состоит в том, чтобы изначально подготовить ветеранов войны, инвалидов к активному психотерапевтическому сотрудничеству путем снятия неактуальных напряжения, агрессии, недоверия, изучения их психологических особенностей и специфики психологических проблем. На этом этапе осуществляется обучение инвалидов методам психической самрегуляции, проводятся психофизические тренировки по снятию мышечных зажимов, неактуального психического напряжения. Большое значение имеет трудотерапия, которая показана с момента иммобилизации поврежденных конечностей, расширяя и усложняя ее в дальнейшем, придавая трудовым процессам профессиональную направленность.

Важно, чтобы выполняемая работа была осмысленной и полезной. Особую эффективность трудотерапия имеет при повреждениях верхних конечностей. Здесь хороший эффект может дать и арттерапия (рисование, лепка). Главное внимание следует уделить тому, чтобы процесс вовлечения поврежденных конечностей в трудовой процесс происходил постепенно. Для инвалидов с повреждением нижних конечностей важным реабилитационным актом является дозированная лечебная ходьба (за каталкой, с костылями, с клюшкой и др.). Ходьба увеличивает возможности для расширения социальных контактов, снимает ощущение «прикованности», «обездвиженности», беспомощности.

На втором этапе осуществляется разрешение психологических проблем реабилитируемых.

Третий этап посвящается личностному росту, развитию коммуникативной компетентности и активности, формированию «вкуса» к социальным контактам.

Опыт психореабилитационной работы, накопленный в Центре медицинской реабилитации инвалидов войны в Афганистане показывает, что практически весь комплекс психореабилитационных мероприятий с инвалидами  войны  может  успешно  осуществляться  на   общем     фоне социально-психологического тренинга, нацеленного на личностный рост и развитие коммуникативной компетентности. Такой тренинг ориентируется  на  решение   широкого круга психореабилитационных задач. Среди них наиболее важными являются следующие: 1.                 Познание участниками своих психологических и личностных особенностей, оценка эффективности предпочитаемых коммуникативных стратегий.

2.                 Создание у участников новой когнитивной модели жизнедеятельности, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности эффективного существования в мире, укрепление уверенности в своих силах.

3.                 Снижение у ветеранов чувства изолированности и развитие чувства локтя, принадлежности к группе и человеческому сообществу, психологического комфорта.

4.                 Формирование у участников тренинга умений и навыков построения точного образа партнеров по общению, «калибровки» их коммуникативных стратегий; совершенствование тактики коммуникативного присоединения к партнеру по общению; развитие навыков управления процессом взаимодействия в обычных и конфликтных ситуациях и оценки эффективности коммуникации.

5.                 Научение участников приемам психической саморегуляции и расширения своих психологических возможностей в интересах обретения власти над эмоциональными реакциями, снижения тревожности и восстановления чувства личностной целостности и контроля над событиями и эффективного общения.

6.                 Решение личностных проблем участников, проявляющихся в сфере их общения с окружающими.

Таким образом, в процессе тренинга появляется место для: разблокирования системы психологической защиты инвалидов, создания эмоционально-поддерживающей атмосферы в группе, осуществления индивидуальной и групповой психокоррекции, обучения навыкам эффективного общения.

Методы психологической самопомощи

Для решения задач первого этапа психологической реабилитации инвалидов и раненых эффективным методом работы является обучение участников методам психической саморегуляции, и практическое выполнение их в психотерапевтических целях.

Как отмечалось выше, в качестве психологических последствий психотравмирующего стресса часто наблюда­ются симптомы нарушения баланса вегетативной нервной системы (группа сим­птомов гиперактивации). Это такие симптомы как нарушения сна, тремор ко­нечностей, головные боли, неприятные ощущения в желудке, общая мышечная скованность и т.п. Для снятия подобных нарушений наиболее адекватными и эффективными являются методы психической саморегуляции: нервно-мышечная релаксация (метод Джекобсона), аутогенная тренировка (метод Шульца), гипно­суггестивная терапия с элементами саморегуляции по методу Куэ, медитатив­ные техники.

Самовнушение по методу Куэ

  Широкое распространение среди приемов самовнушения получила методика французского аптекаря Куэ, названная им «школой самообладания путем сознательного самовнушения». Метод Куэ – метод самовнушения, основанный на многократном повторении формулы, содержащей утверждения о хорошем здоровье того или иного органа, хорошем самочувствии, настроении, уверенности в себе и т.д. Сознательное самовнушение по Куэ - лечебный метод, позволяющий, подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления и заменить их полезными и благотворными. Согласно Куэ, формула самовнушения (лечебные представления) должна быть простой и не носить подавляющего характера. Например: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше». Произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий.

Техника лечения включает в себя ряд последовательных действий:

1. Лечение начинается с предварительной беседы, во время которой объясняется влияние самовнушения на организм, его целебного воздействия на последствия психотравмирующего стресса. Чтобы убедить больного в том, чтобы его собственные мысли, представления могут влиять на непроизвольные функции организма, используют ряд проб на внушаемость. Например: грузик, подвешенный на нитке (маятник Шевроле), раскачивается в неподвижной руке пациента только при одном представлении о его движении. Это усиливает внушаемость больного и убеждает его в действенности метода.

2. Составление формулы самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Требования к формуле: простота, немногословность                 (3-4 фразы), позитивное содержание. Например, «Я здоров» вместо «Я не болен». Для усиления веры в свои силы может использоваться формула:              «Я могу, Я могу, Я могу». В ситуации травматического стресса формула может быть расширенной, например, человек может внушать себе: «Моё решение победить стресс окончательное. Как бы тяжело мне не было от перенесенной утраты, в любом случае не изменю своему решению».

3. Процесс самовнушения. Больной занимает удобную позу сидя или лежа, закрывает глаза, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения 20 раз произносит одну и ту же формулу самовнушения. Произносить формулу нужно монотонно, не фиксируя внимания на ее содержании, не громко, но так, чтобы сам больной слышал то, что он говорит.

Сеанс самовнушения продолжается 3-4 минуты, повторяется 2-3 раза в день в течение 6-8 недель. Рекомендуется использовать для проведения сеансов просоночные состояния утром при пробуждении и вечером при засыпании.

Чтобы не отвлекать своего внимания на счет используют шнур с двадцатью узелками, которые перебираются как четки.

Преимуществом метода Куэ является тот факт, что пациент сам активно участвует в процессе лечения. Сеансы самовнушения можно проводить в любой обстановки и в любое время.

Аутотренинг (метод Шульца)

  Активным методом психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленным на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате воздействия психотравмирующего стресса, является аутогенная тренировка. Аутогенная тренировка (АТ) - (от греч. autos - сам, genos - происхождение) - самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) и гипнотического транса (высшая ступень).

Как лечебный метод АТ была предложена для лечения неврозов Шульцем в 1932 году. Воздействие АТ на организм сопровождается снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций.

Выделяют две ступени АТ (по Шульцу): 1) низшая ступень - обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания; 2) высшая ступень - аутогенная медитация - создание трансовых состояний различного уровня.

Низшую ступень, АТ-1, составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются в одной из трех поз: 1) «поза кучера» (сидя на стуле слегка опущенной вперед головой, кисти и предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги свободно расставлены; 2) положение, лежа - на спине, голова на низкой подушке, руки несколько согнуты в локтевом суставе, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз; 3) полулежа - облокотившись на спинку кресла, руки на передней поверхности бедер или на подлокотниках, ноги свободно расставлены. Во всех трех положения достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточенности глаза закрыты.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения (5-6 раз) соответствующих формул самовнушения. Каждое из упражнений заканчивается формулой-целью: «Я совершенно спокоен».

Первая ступень АТ состоит из шести стандартных упражнений:                     1) вызывание ощущения тяжести в руках и ногах; 2) вызывание ощущения тепла в руках и ногах; 3) регуляция ритма сердечных сокращений;                         4) нормализация и регуляция дыхательного ритма; 5) вызывание ощущения тепла в брюшной полости; 6) вызывание ощущения прохлады в области лба с целью предотвращения и расслабления, головных болей.

Показателем усвоения очередного упражнения является генерализация ощущений. Например, упражнение по внушению тепла в конечностях считается усвоенным тогда, когда тепло начинает разливаться по всему телу.

На проработку каждого упражнения уходит две недели. Весь курс АТ-1 длится около трех месяцев. Занятия проводятся в группах 1-2 раза в неделю под руководством психотерапевта; продолжительность занятия 15 - 20 минут. Самостоятельные тренировки пациентов проводятся дважды в день (утром, перед тем как встать, и вечером, перед сном).

В аутогенном погружении пациент приступает к направленному против определенных психотравмирующих переживаний самовнушению.

Выделяют пять типов формул-намерений: 1) нейтрализующие, использующие вариант самовнушения «все равно»: «Потеря работы все равно» - при переживании увольнения; 2) усиливающие, например: «Я знаю, что проснусь, когда начнутся кошмары»; 3) абстинентно-направленные (абстиненция - синдром психических и физических расстройств, возникающий при внезапном прекращении употребления алкоголя, наркотических веществ и т.п.), например: «Я знаю, что не приму ни одной капли алкоголя, ни в какой форме, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах»;              4) парадоксальные, например: «Я хочу думать о своей психотравме как можно чаще» (при вторжении психотравмирующих воспоминаний); 5) поддерживающие, например: «Я знаю, что не завишу от полученной психотравмы» (при сильной актуализации переживаний в повседневной деятельности человека).

Упражнения низшей ступени воздействуют по преимуществу на вегетативные функции. С целью оптимизации высших психических функций Шульц разработал высшую ступень аутогенной тренировки (АТ-2), упражнения которой должны научить вызывать сложные переживания, приводящие к излечению через «аутогенную нейтрализацию» и «самоочищение» (катарсис). Стандартные упражнения АТ-1 считаются лишь подготовкой к основному лечению. К высшей ступени аутогенной тренировки относят упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации психотравмирующих переживаний.

В основе упражнений АТ-2 лежит медитация. Медитация (meditor (лат) - размышляю, обдумываю) - всякое сосредоточение мысли, всякая концентрация внимания на чем бы то ни было.

Прежде чем приступить к аутогенной медитации тренирующийся должен научиться удерживать себя в состоянии аутогенного погружения длительное время - по часу и более.

Для лиц перенесших психотравмирующий стресс помимо упражнений АТ-1 и АТ-2 применяют приемы аутогенной нейтрализации (методика Лутэ): аутогенное отреагирование и аутогенную вербализацию.

Аутогенное отреагирование. Для нейтрализации отрицательных переживаний используются приемы повторения тех ситуаций, которые и явились причиной психической травмы. Пациент с закрытыми глазами рассказывает обо всех появляющихся в состоянии аутогенного расслабления сенсорных образах.

Аутогенная вербализация осуществляется в тех случаях, когда психотравмирующие переживания поддаются точному описанию. Вербализация определенной темы (например, «агрессия», «страх», «чувство вины» и т.п.) проводится в состоянии аутогенного расслабления до тех пор, пока пациент не заявляет, что сказать ему уже нечего.

Вскрытие и отреагирование психотравмы ведет к ее нейтрализации и выздоровлению. Иногда процесс «воспроизведения» психотравмирующих причин завершается бурной аффективной реакцией (аутокатарсис).

Модификацией описанной методики Лутэ является «Аутогенная терапия памяти», предложенная В.С. Лобзиным и М.М. Решетниковым (1986).

Авторы считают, что болезненные психотравмирующие переживания связаны с прошлым травматическим опытом пациента, «актуально присутствующим в его сознании в виде мучительных воспоминаний». Сами пациенты избегают рассказывать об этих неприятных воспоминаниях. В подобных случаях психотерапевт разъясняет больному, что именно мучительные воспоминания являются причиной болезненных переживаний, которые могут пройти только после многократного образного их воспроизведения, выполненного как можно детальнее, с представлением обстановки, времени действия и ситуации. Воспоминания обязательно должны сопровождаться вербализацией, которая облегчается в состоянии аутогенного погружения. Отреагирование психотравмирующих воспоминаний приводит к их нейтрализации и улучшает состояние психотравмированного человека.

Нервно-мышечная релаксация (метод Джекобсона)

  Эффективной методикой лечения страхов, фобических состояний, субъективного чувства тревоги, формирования более спокойной психологической установки у лиц, перенесших психотравмирующий стресс, является прогрессивная нервно-мышечная релаксация Джекобсона. Метод Джекобсона – прогрессивная мышечная релаксация, достигаемая путем первоначального напряжения и последующего расслабления мышц. Процесс формирования способности улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, осуществляемые при помощи концентрации внимания.

Джекобсон называет свой метод «прогрессивным» по следующим причинам:

1. Человек обучается в определенной последовательности выборочно ослаблять напряжение в конкретной мышце. Для достижения максимального расслабления в любой мышце может потребоваться несколько минут.

2. Человек напрягает и расслабляет определенные мышцы тела таким образом, что весь процесс прогрессирует от расслабления основных мышечных групп до расслабления всего тела или какой-то его части.

3. При постоянных ежедневных занятиях у человека отмечается прогрессирующая тенденция к развитию «привычки отдыхать» - психологической установки, характеризующейся меньшей возбудимостью и стрессоустойчивостью. Релаксация оказывает тормозящее воздействие на стрессовую реакцию, так как человек не может одновременно испытывать тревогу и состояние расслабления.

Основной принцип действия метода Джекобсона - обучение различению напряжения и расслабления.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Выделяют следующую последовательность упражнений: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки), к мышцам лба (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги).

Упражнения начинаются с кратковременного, 3-5 секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание пациента сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела.

После беседы с больным, в процессе которой психотерапевт объясняет механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основной целью метода является достижение расслабления поперечно-полосатых мышц в покое, с больным проводится обучающий сеанс, который включает ряд последовательных этапов.

В предварительных инструкциях сообщается о месте, времени, порядке напряжения и расслабления мышц. В основных инструкциях пациенту предлагается устроиться поудобнее, закрыть глаза, снять с себя мешающую одежду и сосредоточиться на дыхании. Упражнения начинаются со слов психотерапевта: «Готовы? Начали».

В завершающей части психотерапевт перечисляет все мышцы, которые активизировались и расслаблялись, и заставляет пациента расслабить их еще сильнее. Переход к бодрствованию осуществляется на, счет до десяти.

Методика нервно-мышечной релаксации представляет собой навык, который может быть развит только посредством постоянной тренировки, осуществляемой под руководством психотерапевта и в домашних условиях.

Техника лечения включает три этапа:

Первый этап. Больной ложиться на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

Второе упражнение - сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем, все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления.

После этого пациент упражняется в напряжении и расслаблении мышц сгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышц лица, глаз, языка, гортани, участвующих в мимике и акте речи.

Второй этап (дифференцированная релаксация). Больной в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее - расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап. Больному предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страх, тревога, волнение) или болезненных состояниях (боли в области сердца, гипертонии и т.п.). Затем посредством релаксации отдельных мышечных напряжений можно научиться избавляться от отрицательных эмоций или болезненных проявлений. Курс лечения длится от 3 до 6 месяцев. Групповые занятия 2 - 3 часа в неделю. Самообучение на дому 1 -2 раза в день по 15 минут.

В зависимости от потребностей больного психотерапевт включает в упражнения специфические мышечные группы, и даже отдельные мышцы. Важно научить пациента расслаблять лицевые мышцы, особенно мышцы зева, глаз и рта для достижения максимального расслабления.

Медитативные техники

 Эффективным методом психологической помощи лицам, перенесшим психотрав­мирующий стресс, является медитация. С ее помощью снимаются нервно-пси­хическое напряжение, тревожные состояния, страхи, облегчается осознание пси­хотравмирующих переживаний и реакций, усиливается процесс «самоактуализации». При высоком уровне овладения методикой медитации воз­можно достиже­ние психического состояния, характеризующегося неэгоцентри­ческим типом мыслительного процесса.

Начало любой медитации - концентрация, сосредоточенность ума, отрешение от всего постороннего, что не связано с объектом концентрации, от всех второ­степенных внутренних переживаний.

Основа медитации - концентрация внимания на определенном стимуле или предмете. В соответствии с природой объекта выделяют четыре вида медитации.

1. Повторение в уме. Объект сосредоточения - мантра (слово или фраза, повторяемая вновь и вновь, обычно про себя). Мантры могут состоять из стихотворных отрывков, текстов народных песен, отдельных слов и звуков. Их воздействие на психику человека основано на специфическом воздействии звукосочетаний.

2. Повторение физического действия. Объект сосредоточения, - какое либо физическое действие. Это могут быть: повторяющиеся дыхательные движения, дыхательный контроль (подсчет вдохов и выдохов), использование поз (асан) в Хатха-йоги и т.п.

3. Сосредоточение на проблеме. Этот объект для концентрации представляет собой попытки решения проблемы, включающей парадоксальные задачи. В этом случае для раз­мышления дается парадоксальная на вид задача. Одним из наиболее известных коанов является такой: «Как звучит хлопок одной ладони?».

4. Зрительная концентрация. Объект для концентрации - зрительный образ. Это может быть картина, пламя свечи, лист дерева, внушающая расслабление сцена или что-то другое. «Мандала» - геометрическая фигура, квадрат внутри круга, символизирующая единство человека и вселенной. В восточных культурах она часто используется для зрительной концентрации.

Важно объяснить пациенту, что медитация и достижение состояния сверх­сознания не всегда являются одним и тем же! Он должен понять, что медитация представляет собой процесс, или набор методик, которые используются медити­рующим для достижения желаемой цели - состояния сверхсознания. Положи­тельный терапевтический эффект может быть получен без достижения конечного состояния сверхсознания.

Выделяют следующие стадии в медитационном процессе:

1. Факт начала медитативной практики. Древние индуистские, дзенские писания, посвященные медитации, указывают, что гораздо более важна попытка достижения состояния сверхсознания, чем действительное его достижение.

2. Возникновение состояния более выраженной релаксации. Оно представляет собой состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью.

3. Отстраненное наблюдение. Представляет собой безличное, пассивное со­стояние наблюдения, при котором медитирующий просто «сосуществует» с ок­ружением, а не противостоим ему, пытаясь подчинить себе. Это неаналитиче­ское, интуитивное состояние («сон наяву»).

4. «Состояние сверхсознания». Включает в себя все предыдущие состояния, отличаясь только интенсивностью переживания. Оно характеризуется следующим образом:

 а) Хорошее настроение (спокойствие, умиротворенность);

б) Ощущение единства с окружением: то, что древние называли союзом микрокосма (человека) с макрокосмом (вселенная);

в) Непередаваемость ощущений;

г) Изменение пространственно-временных соотношений;

д) Обострившееся восприятие реальности и смысла окружающего;

е) Парадоксальность, т.е. принятие вещей, которые кажутся парадоксальными обыденному сознанию.

Успешной медитации способствуют: спокойное окружение, приспособление, облегчающее концентрацию, пассивная установка, удобная поза.

Специфический процесс медитации может быть очень эффективным психотерапевтическим подходом при травматическом стрессе. Наилучшие результаты получаются при применении до начала медитации несколько приемов нервно-мышечной релаксации.

Экспресс-методы психической саморегуляции

 Выбор метода психической саморегуляции в решающей степени обусловливается особенностями ситуации переживания стресса. Так, в обстановке активного социального взаимодействия (например, на уроке) выполнять процедуры АТ или медитации будет весьма проблематично. В динамично протекающей экстремальной ситуации (катастрофа, боевые действия) некоторые из вышеперечисленных методов покажутся сложными и неуместными. В таких и некоторых других ситуациях наиболее эффективными могут оказаться экспресс-методы психической саморегуляции. Они отличаются следующими особенностями: просты в овладении и выполнении, не требуют много времени на выполнение процедур (1-3 мин.), эффективны (результат обнаруживается уже в процессе выполнения приемов), не влекут негативных побочных явлений (например, сонливости) и др.

Наиболее эффективными из экспресс-методов являются следующие группы приемов.

1. Дыхательные приемы. Известно, что нервные импульсы из дыхательных центров мозга распространяются на его кору и изменяют ее тонус. При этом тип дыхания с коротким и энергичным вдохом и медленным выдохом, вызывает снижение тонуса центральной нервной системы, обуславливает снятие эмоционального напряжения. Медленный вдох и резкий выдох тонизирует нервную систему, повышают активность ее функционирования. Таким образом, для того, чтобы в стрессогенной ситуации обрести спокойствие, снять чрезмерную или неактуальную психическую напряженность, необходимо выполнить 8-10 коротких вдохов (используя движения нижней части живота) и медленных продолжительных выдохов. И, напротив, для того, чтобы максимально мобилизоваться, побороть сомнения в своих силах, преодолеть «мандраж», необходимо выполнить 8-10 дыхательных процедур с медленным, продолжительным вдохом и резким, энергичным выдохом.

Известны приемы «Успокаивающее дыхание», «Мобилизующее дыхание» и др.

2. Приемы управления тонусом скелетной мускулатуры. Они основываются на том факте, что произвольное расслабление скелетной мускулатуры действует на человека расслабляюще, успокаивающе, а напряжение, напротив, активизирующе, мобилизующе. Известны приемы «Расслабление по контрасту», «Релаксация» и др. Для «разрядки» негативных переживаний (страха, неуверенности в себе, беспокойства и других) необходимо выполнить упражнение по типу «Релаксация». Оно выполняется в три этапа. На первом этапе, заметив негативные изменения в своем состоянии (тревога, повышенная чувствительность к внешним воздействиям, раздраженность, сухость во рту, скованность, неспособность сосредоточиться на чем-либо и т.п.), нужно найти ту группу мышц, которая в данный момент наиболее напряжена. На втором этапе необходимо прочувствовать, как непосредственно связаны между собой плохое самочувствие и напряжение в мышцах. На третьем этапе требуется волевым усилием расслабить напряженные мышцы. Для этого можно представить, что они становятся тестообразными, вялыми. Как правило, улучшение психического состояния происходит практически мгновенно.

Разрядке негативных эмоциональных состояний и поддержанию бодрого настроения поможет упражнение «Расслабление по контрасту». Здесь релаксация достигается через напряжение. Нужно напрячь, к примеру, кисти рук, а затем, максимально их расслабить и т.п. Вместе с расслаблением должно прийти и ощущение освобождения от напряжения, которое нужно всячески усиливать.

3. Воздействие на биологически активные точки, и др.

В процессе реабилитации очень важными моментами является решение отдельных психологических проблем инвалидов войны, например, купирование актуальных болевых ощущений, избавление от ночных кошмаров и др. Для решения этих проблем также подходят экспресс-психотехники.

В процессе осуществления реабилитационных мероприятий с инвалидами войны в реабилитационном центре «Русь» было выявлено, что одной из наиболее острых проблем участников является переживание болевых ощущений. В ходе ее купирования были практически апробированы методики «Рисунок боли», «Выдыхание боли», «Образ боли», «Контекст», «Перегрузка» и др.

Прием «Рисунок боли» предполагает в момент эскалации болевого ощущения детальное изображение образа боли на бумаги. На рис.7. представлены образы болевых ощущений участников реабилитационных мероприятий. Психологическим механизмом купирования боли является отвлечение внимания от болевого ощущения.

   Прием «Выдыхание боли». Находясь в любом положении, расслабиться, установить ровное дыхание. Затем, делая вдох, представить, что в груди формируется облако целительных жизненных сил, к примеру, серо-голубого цвета. Далее представить болевой участок, «увидеть» больной орган, имеющий коричнево-черный цвет. После чего, делая медленный выдох, направить целительное облако на больной орган, наблюдая, как оно обволакивает болевой участок, вырывает куски боли и выбрасывает из тела. Упражнение повторять до тех пор, пока оно не «вычистит» болящий орган и последний не приобретет естественный цвет.

Прием «Образ боли» предполагает работу с субмодальностями – качествами образа боли – последовательное изменение таких качеств образа боли, как температура, цвет, материал от неприятных до приятных. На последнем этапе целесообразно представить боль. Например, в виде воздушного шара, улетающего от болезненного места.

Прием «Перегрузка» предполагает во время переживания боли детально описывать все находящиеся в помещении предметы, последовательно перемещаясь из угла в угол.

Прием «Контекст» предполагает представление такого контекста переживания боли, в которой человек перестает о ней думать, например, при переживании болевого ощущения следует представить ситуацию чрезвычайной опасности (появление в комнате тигра). Важно рефлекторно закрепить («заякорить») болевое ощущение с ситуацией опасности.

Для избавление от ночных кошмаров применялись приемы «Рисунок сна», «Рассказ о сне», «Диалог со сном», «Модификация сна», «Завершение сна» и др. Главным корректирующим механизмом в этих приемах является инсайт – выход на понимание «функции» сна, его признание и прощание с ним.

Прием «Рисунок сна» состоит в детальной прорисовке сна и «понимании» его с позиции «художника».

Прием «Рассказ о сне» предполагает детальную вербализацию сна с выходом на понимание его «миссии» в жизни ветерана.

Прием «Модификация сна» заключается в таком изменении деталей сна, которые делают его не травмирующим. Например, в наложении на сон успокаивающей музыки.

Прием «Завершение сна» предполагает такое его мысленное окончание, которое разрешает психологическую проблему, например, представить, что сон, на самом деле – съемка фильма, и она благополучно завершена.

Таким образом, методики саморегуляции состояний направлены на формирование адекватных внутренних средств, позволяющих человеку осуществить специальную деятельность по изменению своего состояния и преодолению стресса. По своему содержанию и направленности эти методы являются формами активного самовоздействия.

Методы психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс

Существуют различные психологические концепции и взгляды на процесс оказания психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс.

Наиболее релевантны для психологической помощи лицам, пострадавшим от психотравмирующего стресса являются методы когнитивно-поведенческой и личностно-ориентированной психотерапии, осуществляемых как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии

Одним из наиболее эффективных и, вместе с тем, доступным для широкого освоения методом психологической реабилитации является рациональная психотерапия. У истоков ее создания стоял швейцарский профессор Поль Дюбуа. Он утверждал, что лечение психических расстройств должно быть, прежде всего, психическим, состоящим во влиянии на рассудочную деятельность больных и в воспитании их воли, что истинный специалист больше поможет пациенту словом, нежели лекарством и лечебными процедурами. При этом П. Дюбуа подчеркивал, что моральное влияние специалиста, осуществляющего реабилитацию больного зависит от глубины убеждения и силы искренности.

В основе метода лежит правильная, дос­тупная пониманию человека трактовка характера и причин возникновения трав­матического стресса путем логического переубеждения, обучения правильному мышлению. Цель психотерапевтической работы - разъяснение пострадавшему характера, при­чин и механизмов возникновения негативных последствий психотравмирую­щего стресса с тем, чтобы убедить его, что такие состояния являются нормальной, естественной реакцией человека на ненормальные обстоятельства.

Рациональная психотерапия - метод, в котором используется способность человека проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснован­ность. Данным методом психотерапевт воздействует на искаженные представления пациента, создающие дополнительный источник эмоциональных переживаний. Основными направлениями воздействия считаются: снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни, убеждение пострадавшего, обучение его правильному мышлению, так как считается, что психические расстройства являются следствием ошибочных суждений, умозаключений больного по причине недостатка необходимой информации. Рациональная психотерапия проводится в форме беседы с военнослужащими, подвергшимися психотравматизации. В процессе беседы психолог, врач или другой подготовленный специалист решают ряд психокоррекционных задач:

- сообщают потерпевшему о происшедшем с ним событии, раскрывают сущность данного вида психической травмы, механизм ее действия. При этом главным является разъяснение того, что это расстройство - не уникальное, а широко распространенное явление;

- убеждение военнослужащего в возможности и неизбежности успешного преодоления возникшей неблагоприятной ситуации и полного выздоровления;

- демонстрация примеров волевого поведения сослуживцев аналогичной ситуации;

- подкрепление продуктивных мыслей и высказываний военнослужащего;

- разъяснение пагубности безвольного поведения, самоподчинения недугу;

- доведение своего отношения к военнослужащему, как к человеку, временно утратившему боеспособность и который обязательно будет возвращен в строй и прочее.

Средствами психологического воздействия  здесь  выступают: убеждение, переубеждение, разъяснение, отвлечение, ободрение, авторитет, престиж и знания лица, осуществляющего психологическую помощь. Существенной характеристикой данного вида психотерапии является его директивность, а, следовательно, небольшая продолжительность сеансов. В условиях боевой обстановки эта особенность приобретает важное значение.

Изменение неправильных представлений больного достигается определен­ными методическими приемами (объяснение, разъяснение, убеждение, переори­ентация и др.), которые построены на логической аргументации, что является существенным качеством рациональной терапии. Значительную роль в эффек­тивности аргументации психотерапевта, опровержении неправильных доводов больного, побуждении его к формулировке новых выводов может сыграть мето­дика сократовского диалога. Сократовский диалог - метод рациональной те­рапии, имеющий целью коррекцию непоследовательных, противоречивых и без­доказательных суждений больного, производимую на основе убеждения посред­ством логической аргументации.

Во время беседы психотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на ос­нове чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным. Примерами бездоказательных суждений могут быть следующие: «Я боюсь высоты, потому что упал с крыши»; «Я раздражаюсь, потому что был в зоне боевых действий»; «Я пью, потому что у меня стресс» и т.п. Психотерапевт, используя методику «сократовского диалога» аргументировано доказывает пациенту, что, например, причиной его раздражи­тельности является не пребывание в зоне боевых действий, а его субъективное восприятие определенных ситуаций повседневной жизнедеятельности и заост­ренная реакция на них.

Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных устано­вок больного и его возможностей, последовательной систематической работы с ним.

При развитии депрессии, как реакции на психотравмирующий стресс, наиболее эффективные методы, разработанные в рамках когнитив­ной психотерапии. Основная идея, заложенная в этих методах, заключается в предположении, что нормальные реакции опосредуются когнитивными процес­сами, которые дают возможность людям точно воспринимать окружающую дей­ствительность. Соответственно при дестабилизации психического состояния эта способность нарушается, что в свою очередь приводит к когнитивным ошибкам. В реальном поведении это проявляется в так называемом «тоннельном видении», приводя к негативной оценке пострадавшим себя, своего окружения и своего будущего. Человек начинает руководствоваться в своем поведении жестко де­терминированными иррациональными установками. Например: «меня никогда не поймет человек не переживший этого» или «после того, что я пережил я никогда не смогу выполнять прежнюю работу» и т.п.

Исходя из этого основная психокоррекционная стратегия направляется на помощь человеку в поиске и идентификации дезадаптивных утверждений с по­следующим переосмыслением и заменой этих утверждений на более адаптивные. Наиболее эффективным приемом является выделение скрытого смысла дезадапап­тивного утверждения с целью показать человеку всю алогичность и иррацио­нальность негативной установки мышления.

Рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (РЭТ) как один из методов когнитивной психотерапии,  основывается на положении о том, что непосредственное основополагающее влияние на эмоциональные последствия (С) оказывают не активизирующие события нашей жизни (А), а система убеждений и представлений (В). Задача РЭТ состоит в том, чтобы помочь человеку обрести способность оспорить (D) свои иррациональные представления (iBs) и изменить их, а так же обрести новую жизненную философию (Е), освободившись от идеи самообвинения. Рациональные представления - мысли, помогающие переживать уместные чувства и вести себя адекватно. Они бывают двух видов: 1) констатирующие размышления о том, что происходит в жизни человека. Например: “Человек, с которым я общаюсь, хмурится. Он может решить, что я плохой собеседник”. В предложении говорится о том, что делает человек, а не о том какую оценку ему дают.

2) Выражающие желания и предпочтения человека. Например: “Я хочу общаться с этим человеком, и потому мне не нравится его хмурый взгляд. Я хочу, чтобы он перестал хмуриться и взглянул на меня с улыбкой”.

Иррациональные представления - мысли, которые способствуют формированию неадекватных (неуместных) чувств и несоответствующего поведения. Они бывают трех видов: 1) Категоричное заключение («Похоже, этот человек меня явно не возлюбил!»)             2) Категоричное оценочное утверждение («Я хочу, чтобы он относился ко мне хорошо»). 3) Категорическое требование («должномания»), например: «Любым путем я должен произвести хорошее впечатление на этого человека, я просто обязан это сделать».

Люди, перенесшие психотравмирующий стресс могут жестко и неуклонно придерживаться своих иррациональных представлений, считая, что у них все должно получаться хорошо, как раньше, что их должны жалеть окружающие и справедливо относиться к ним. Встречая несоответствие между своими представлениями и реальностью, психотравмированный человек чувствует себя тревожно, подавленно, он озлоблен, жалеет или ненавидит себя.

Задача психолога помочь человеку осознать свои иррациональные представления и изменить их.

РЭТ исходит из положения, что, находясь в состоянии паники или депрессии, люди путем изменения своего взгляда на вещи способны преодолеть разрушительные чувства и начать жить более счастливо и спокойно.

РЭТ представляет собой метод психотерапии основанный на рациональном логическом убеждении клиента в возможности изменить свое отношение к «безвыходной» ситуации, путем перевода его в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С и имеет ряд этапов. Первый этап – кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров наиболее эмоционально затронувших клиента, вызвавших у него неадекватные реакции.

Второй этап - идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. На данном этапе происходит работа с иррациональными установками, которые выявляются, по словам, отражающим крайнюю степень эмоциональной вовлеченности клиента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а так же глобальных оценок лица, объекта или события. В соответствии с видами иррациональных представлений А.Эллис выделил четыре наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы: 1) катастрофические установки, 2) установки обязательного долженствования, 3) установки обязательной реализации своих потребностей, 4) глобальные оценочные установки. Цель этапа достигнута, когда в проблемной области выявлены иррациональные установки.

 Третий этап - реконструкция иррациональных установок. Реконструкция происходит на одном из трех уровней: когнитивном (путем доказательства), уровне воображения, уровне поведения (прямого действия). При работе на уровне воображения клиент мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. Он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию (при негативном воображении) или представить прежнюю ситуации с позитивно окрашенной эмоцией (при позитивном воображении). Это повторяется до уменьшения интенсивности испытываемых эмоций.

Четвертый этап – закрепление адаптивного поведения с помощью домашних заданий, выполняемых клиентом самостоятельно.

Методика включает ряд последовательных упражнений по преодолению иррациональных верований, которые проводятся на различных уровнях (когнитивном, воображения и поведения).

Методы поведенческой психотерапии нацеливаются на формирование у пострадавших адаптивных навыков и привычек поведения в психотравмирующих ситуациях. Наиболее приемлемыми из них: для купирования симптомов стресса являются метод систематической десенсибилизации (Joseph Wolpe), метод иммерсии, метод парадоксальной интенции, метод десенситизации движениями глаз (ДДГ), и 6-ти шаговый реф­рейминг.

Рассмотрим последовательно наиболее доступные для освоения из числа представленных методов.

Метод систематической десенсибилизации ос­новы­вается на пове­денческом принципе противообусловливания, утверждаю­щего, что субъект мо­жет преодолеть дезадаптивное поведение, вызванное си­туацией или предметом, путем постепенного приближения к вызывающим страх ситуа­циям, нивелируя возникающую при этом тревогу состоянием релак­сации. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Таким стимулом является релаксация. Сущность методики заключается в том, что у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем путем углубления релаксации он снимает возникшую тревогу. В воображении представляются различные ситуации, от самых легких, к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у человека страх. Выделяется три этапа процедуры: первый - овладение методикой мышечной релаксации (по Джекобсону); второй - составление иерархии ситуаций, вызывающих страх (человеком перенесшим стресс составляется список ситуаций от самых легких до более тяжелых); третий - собственно десенсибилизация (соединение представлений о психотравмирующей ситуации с релаксацией). На данном этапе обсуждается методика обратной связи - информирование человеком психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги сообщается поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Человек воображает ситуацию 5 - 7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Период длиться до 20 секунд. В течение одного занятия отрабатывается 3 - 4 ситуации из списка.

В целях коррекции страхов наряду с методикой систематической десенсибилизации применяется метод «иммерсии» (затухания, угасания, погружения). Метод «иммерсии» - метод поведенческой психотерапии, основанный на демонстрации пациенту объектов, вызывающих страх, без расслабления, но в присутствии психотерапевта. Главной техникой является систематическая экспозиция (демонстрация, предъявление) объекта страха. К иммерсивным методикам относится так же метод «парадоксальной интенции» - метод В.Франкла, основанный на осуществлении пациентом того, чего он боится, с чувством юмора. Метод применяется при фобии – страхе ожидания повторения симптома. Например, человек, попавший в аварию, боится снова сесть за руль. В данной ситуации юмор дает возможность занять дистанцию по отношению к самому себе, своему страху и тем самым обрести над собой полный контроль. Парадоксальное предложение формулируется в юмористической форме. При работе данным методом важно, чтобы человек сам захотел осуществить то, чего он боится сделать.

В отличие от метода систематической десенсибилизации, в методах «иммерсии» и «парадоксальной интенции» не используется состояние релаксации, поэтому, они могут быть применены для работы с психическими травмами малой интенсивности и невротическими страхами.

Личностно-ориентированная психотерапия К. Роджерса

Вегетативные нарушения и симптомы вторжения в сознание образов, воспоминаний и эмоций, связанных с содержанием психо­травмирующей ситуации, часто сопровождается сильным ди­стрессом. Для него характерны нарушения психологической адаптации, сниже­ния успешности профессиональной деятельности, общего снижения социальной успешности. Все это может приводить к значительным нарушениям межличност­ного взаимодействия, способствуя снижению самооценки и самоприятия по­страдавшего. Наиболее эффективным методом в этом случае является лично­стно-ориентированная психотерапия. Психологическая помощь в данном случае основывается на принципе, что только сам человек является, в ко­нечном счете, ответственным за все, эмоции и ощущения, которые он испыты­вает. Человек ответственен за тот выбор, который он производит, и если он вы­бирает быть несчастным, и жить в прошлом, то это его право и его ответствен­ность. Основной целью данного вида психотерапии является изменение отноше­ния пострадавшего к факту наличия в его жизни психотравмирующей ситуации.

Типичными стратегиями психотерапевтической помощи будут следующие, взаимосвязанные друг с другом положения.

1.   Человек обращается за помощью, приняв самостоятельное решение. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы клиент осознал независимость своего решения и взял на себя ответственность за работу над своими проблемами. Он дает понять, что клиент должен сам создать условия, в которых могут быть решены его проблемы.

2.   Психотерапевт стимулирует свободное проявление чувств, связанное с проблемой. Это достигается дружеским, располагающим и заинтересованным отношением. Пример: «Человек, перенесший психотравмирующий стресс, связанный с потерей, выражает недовольство, по поводу невнимательности родственников к его проблеме». Психотерапевт ни в коем случае не препятствует такому потоку враждебности и критических замечаний.

3.   Психотерапевт распознает, принимает и проясняет эти негативные чувства. Реагирует не на то, что говорит клиент, а на те чувства, что скрываются за этим. Задача состоит в том, чтобы своими словами или действиями создать атмосферу, в которой человек мог бы осознать свои негативные чувства и принять их как часть самого себя, вместо того, чтобы проецировать их на других или скрывать их с помощью защитных механизмов. Здесь уместны такие фразы как «Вам горько говорить об этом», «То, о чем вы говорите, звучит так, как будто вы чувствуете себя виноватым».

4.   После выражения негативных чувств клиентом, следует нерешительное проявление позитивных импульсов, которые способствуют росту его самосознания. Чем сильнее и глубже выражение отрицательных чувств (при условии, что они осознаются и принимаются), тем больше вероятность последующего проявления положительных чувств – любви, самоуважения, стремления к зрелости.

5.   Психотерапевт признает и принимает выражаемые клиентом положительные чувства, но в восприятии нет ни одобрения, ни похвалы. Они рассматриваются как часть личности, как и отрицательные проявления. В такой ситуации взаимодействия спонтанно наступает просветление, инсайт, неожиданное понимание самого себя. Клиент искренне высказывается, например: «Теперь я знаю, почему испытываю такие чувства по отношению к родственникам, я всегда обращался к ним за помощью, не надеясь на самого себя».

6.   После прояснения проблем клиентом, психотерапевт помогает ему прояснить возможность выбора, постараться сделать осознанным чувство страха и недостаток мужества двигаться дальше, которые в данный момент испытывает человек.

Таким образом, данная форма психологической помощи представляет собой упорядоченный и согласованный процесс, в котором психотерапевт создает равноправные помогающие отношения при взаимодействии с клиентом.

Групповая терапия

  Групповая психотерапия рассматривается как один из основных методов оказания психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс. Она может охватывать большое количество людей и постепенно активизировать здоровые защитные механизмы. Групповая психотерапия помогает облегчать симптоматику, позволяет менять позицию отдельных членов группы и усиливать у них чувство принадлежности к группе с помощью внутригрупповых взаимодействий и эмоциональных реакций. Принадлежность к категории людей, которые пережили сходные психотравмы, поддерживает индивида. Группа побуждает индивида к проявлению эмоций и подавляемых чувств так, чтобы он мог сосредоточиться на действительности и осуществлении своих наиболее неотложных потребностей.

Основная цель групповой психотерапии – помощь вербализовать свои чувства, учить людей понимать свои эмоции и легче с ними справляться.

Эффективность групповой психотерапии обеспечивается тремя факторами: развитием положительных отношений между психологом и клиентами, свободным выражением чувств, возможностью более детального анализа психологических проблем.

В целях оказания психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс, получили распространение «Rap» группы. “Rap”- группа (Rap (англ.) – легкий удар) – вид групповой психотерапии с людьми, пережившими психотравмирующий стресс.

“Rap”- группа по Д.Смиту – группа, позволяющая ее участникам описать, изучить, трансформировать и структурировать неупорядоченный психотравмирующий опыт.

Выделяется три уровня развития группы:

1.   Информационные (вводные) группы. Их целью является постепенное подведение людей к дискуссии об их психологических проблемах, информирование о возможных психологических последствиях психотравмирующей ситуации. В группах данного уровня могут решаться задачи по оказанию помощи в преодолении навязчивых воспоминаний, состояния горя и депрессии, страхов, социальной отчужденности, повышения самоконтроля и активности в общении.

2.    Побуждающие (работающие) группы. Цель – создание условий для анализа прошлого психотравмирующего опыта и соотнесение его с актуальной жизнедеятельностью. В эту группу могут включаться лица с различным травматическим опытом для расширения диапазона обсуждаемых психологических проблем, углубления доверия к другим людям и открытости о взаимоотношениях, помощи в осознании своего негативного Я-образа, углубления процесса самопознания, расширения компетентности в общении.

 Группы, рассчитанные на длительный период. Основная цель – взаимопомощь. Обсуждаются актуальные психологические проблемы, и допускается участие лиц, не имевших психотравмирующего опыта. Такое постепенное расширение круга участников позволяет приближать условия группы к реальному окружению психотравмированной личности. Ставится задача на достижение более глубоких личностных изменений.

Дебрифинг стресса критических инцидентов

Наиболее распространенной и широко применяемой формой групповой рациональной терапии является психологический дебрифинг стресса критических инцидентов (психологический дебрифинг), то есть организованное обсуждение стресса, совместно пережитого военнослужащими при решении задач боевой деятельности.

Целью дебрифинга ставится минимизация и купирование психических страданий военнослужащих.

    Задачами группового обсуждения стресса являются:

-        проработка впечатлений, реакций и чувств;

-        формирование у участников групповой работы понимания сущности происшедших событий и психотравматического опыта;

-        уменьшение ощущения уникальности и паталогичности собственных реакций путем обсуждения чувств и обмена переживаниями;

-        мобилизация внутренних ресурсов, групповой поддержки, солидарности и понимания;

-        снижение индивидуального и группового напряжения;

-        подготовка к переживанию тех симптомов и реакций, которые могут возникнуть в последующем и др.

    Дебрифинг проводится с группами до 15 военнослужащих, совместно пережившими психотравмирующее событие в ближайшие 48 часов после его окончания.

Выделяются от 5 до 7 фаз, через которые проходит группа в процессе своей работы1 .

1. Вводная фаза - знакомство с группой, разъяснение целей, задач и правил проведения группового обсуждения, создание обстановки психологической безопасности и комфорта.

2. Фаза «Факты» - участники группы рассказывают о том, что они наблюдали, что делали в бою и на основе этого составляется более или менее целостная картина происшедшего. На этой фазе выражение собственных эмоций, высказывание оценочных суждений нецелесообразно.

3. Фаза «Мысли, эмоции, чувства» - осуществляется переход от описания фактов к рассказу о внутренних психологических реакциях военнослужащих на них. Впечатления, эмоциональные реакции, импульсивные поступки каждого участника экстремального события делаются достоянием всей группы. Ведущим принимаются меры для включения всех военнослужащих в групповую работу, недопущения «узурпации» права на высказывание одним и превращения в безмолвных слушателей других. Он обращает внимание на то, что высказываясь о пережитом, военнослужащие переживают сильный стресс, и, хотя это происходит в обстановке отсутствия реальной опасности, они нуждаются в понимании и поддержке сослуживцев.

4. Фаза «Симптомы» - на данном этапе предметом группового обсуждения становятся эмоциональные, физиологические и поведенческие реакции и симптомы посттравматического стресса, изменения в самосознании и самооценке военнослужащих. Знакомясь с перечнем симптомов, характерных для психологических последствий конкретных психотравмирующих событий, каждый участник понимает, что его переживания не уникальны. Отражаясь в других людях через обратную связь, замечая в высказываниях других людей то, о чем сам сказать, не смел, каждый участник лучше познает себя, свои чувства, переживания.

5. Фаза «Информирование» - заключается в разъяснении военнослужащим психологической сущности постстрессовых расстройств как «нормальных реакций на ненормальные условия боевой обстановки», способов преодоления отрицательных  психологических  последствий боевого стресса. Здесь может быть зачитан общий список реакций участников на стресс-факторы боевой обстановки.

6. Фаза «Закрытие прошлого» - подведение своеобразного итога под тем, что было пережито. В терминах будущего определяются стратегии преодоления отрицательных последствий боевого стресса, случаи, в которых участник должен искать дополнительную психологическую помощь. Такими случаями являются: наличие постстрессовых симптомов спустя 6 месяцев после дебрифинга; эскалация названных симптомов; наличие затруднений в выполнении простейшей работы или резкое снижение работоспособности.

 При проведении дебрифинга следует строго придерживаться правил групповой работы: добровольность; конфиденциальность; исключение взаимных оценок, критики, недоброжелательности; работа без перерывов с правом выхода участников при необходимости; свобода в постановке любых вопросов, связанных с пережитыми событиями и собственными состояниями; предупреждение участников о возможности повторного переживания во время работы негативных эмоций и чувств и необходимости таких переживаний в интересах поисков путей их преодоления; ведение разговора лишь о своих переживаниях, а не о реакциях других людей.

 Дебрифинг помогает лучше понять  природу  травматического стресса, его симптомы, овладеть способами эффективного их преодоления, предупредить возможность возникновения отсроченных отрицательных последствий.

Таким образом, для реального достижения «ценностного» отношения общества к инвалидам боевых действий, необходимо создание адекватной системы их психологической реабилитации, осуществление комплексной психологической помощи, в тесном сопряжении с медицинской, профессиональной и социальной реабилитацией.

Литература 

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 1991.

Габриэль Р. Героев больше нет. Нью-Йорк, 1987 /Пер. с англ. б.м., б.г.

Дыскин А.А., Танюхина Э.И. Социально-бытовая и трудовая реабилитация инвалидов и пожилых граждан. М., 1996. С.154.

Дюбуа П. О психотерапии. СПб.,1911; Дюбуа П. Психоневрозы и психическое лечение. СПб.,1912

Калмыкова Е.С., Мисько Е.А., Тарабрина Н.В. Особенности психотерапии посттравматического стресса // Психол. журн. 2001. .№4. С.72.

Корчемный П. Из боя так просто не выйдешь // Независ. воен. обозр. 1997. №6.

Кучер А., Крохмалев А., Мисюра В., Соловьев И. Солдат вернулся с войны // Ориентир. 1996. №12. С. 17-24.

Морально-психологическая подготовка личного состава к выполнению задач по защите конституционных прав граждан в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (учебно-методические материалы и рекомендации). М.: Академия МВД РФ,1995

Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Маликов Ю.К., Саламатов В.Е. Психолого-психиатрические аспекты реабилитации участников войны // Медицинская реабилитация раненых и больных. СПб., 1997.

Петер С.Л. Психологическая помощь лицам, перенесшим психотравмирующий стресс. М., 2001.

Пушкарев А.Л., Доморацикий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство… М., 2000.

Снедков Е.В. Боевая психическая травма: Автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб., 1997. С.28-30.

Соловьев И.О. Посттравматический стрессовый синдром… М., 2000,

Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса…М., 2001.

Черепанова Е.М. Саморегуляция и самопомощь при работе в экстремальных условиях. М., 1995.

Эмоциональный стресс. М.: Медицина,1974.

Якушин Н.В. Психологическая помощь воинам-афганцам в реабилитационном центре Республики Беларусь // Психол. журн. 1996